PÉRINÉES DE FRANCE UNISSEZ-VOUS !

PÉRINÉES DE FRANCE UNISSEZ-VOUS !

Par le Docteur Bernadette de Gasquet (Institut de Gasquet) et Stéphanie Mahuet (Pôle ressources national Sport, éducation, mixités, citoyenneté).

I- Préambule

Parler d''incontinence d''effort  serait-il tabou ?

44% des françaises de plus de 18 ans souffrent d''incontinence urinaire. La prévalence augmente avec l''âge, mais certaines très jeunes femmes sont également touchées avant même leur première grossesse. L''incontinence urinaire d''effort est la forme la plus fréquente, représentant 45 à 60% des cas.

On estime même que les chiffres avancés pourraient être en dessous de la « réalité vraie » et que «  ces petits ennuis  » du quotidien ne font parfois même pas l''objet d''une demande de prise en charge par un spécialiste !

Point sur ce petit fléau souvent passé sous silence...

II- L''incontinence urinaire : qu''est-ce que c''est ?

Tout d'abord, l''incontinence urinaire donne lieu à des pertes incontrôlables et involontaires d''urine, le jour ou la nuit. Il ne s''agit pas d''une maladie, mais d''un symptôme lié à divers troubles physiques, neurologiques ou psychosomatiques.

Il existe divers moyens pour la maîtriser ou la traiter. Contrairement à ce que l'on croit souvent, il n''y a pas que les personnes âgées qui souffrent d''incontinence urinaire. En Amérique du Nord, on estime qu''elle touche une femme sur quatre d''âge moyen ou âgée.

Les hommes sont deux fois moins nombreux à en souffrir, puisqu''ils sont peu touchés par l''incontinence d'effort.

1- L''incontinence urinaire à l''effort

Elle est la forme d''incontinence urinaire la plus courante chez les femmes. C''est la fuite d''une petite quantité d''urine en raison d''une pression brutale sur la vessie au moment d''un effort physique, d''un accès de toux, d''un éternuement ou d''un éclat de rire (hyperpressions abdominales). Elle survient lorsque les mécanismes de la continence automatique sont défectueux ou débordés.

C''est le cas si le sphincter est faible, ce qui est, soit lié à une faiblesse constitutionnelle, soit à des traumatismes, soit au vieillissement. C''est aussi le cas si ce sphincter, l''urètre, n''est plus à sa place parce qu''il est descendu sous l''effet des poussées abdominales. Le sphincter n''est alors plus comprimé contre la symphyse lors de l''effort et subit directement la poussée. Les muscles du plancher pelvien peuvent alors intervenir pour empêcher la fuite, s''ils sont assez puissants, assez mobiles et si la femme les contrôle.

Il devrait y avoir une contraction automatique par réflexe myotatique à l''étirement, mais l''anticipation de la poussée permet une contraction volontaire avant l''augmentation de pression. Cette contraction volontaire qui s''apprend lors des rééducations ne permet toutefois pas de contrôler des efforts prolongés (course, partie de tennis, quinte de toux...).

2- Incontinence urinaire d''urgence (ou d''impériosité)

Cette incontinence représente 25% des incontinences féminines, mais elle peut toucher l''enfant et l''homme âgé. Elle est aussi appelée «  vessie hyperactive  ». Les muscles de la vessie sont hypersensibles à l''étirement et aux stimulants physiques ou chimiques. Le simple fait de marcher, de rire, de penser à uriner ou encore d''entendre de l''eau couler peut déclencher des pertes d''urine parfois importantes. L''absorption d''excitants (café, thé, alcool, boissons sucrées...) stimule aussi la vessie. Les personnes atteintes urinent très fréquemment, par besoin urgent ou par anticipation, ce qui rétrécit la vessie et entraîne un cercle vicieux.

Les incontinences mixtes combinent les deux problèmes. On les retrouve souvent après l''accouchement.

III- Deux facteurs délétères : la maternité et le  sport

20 à 40% des femmes enceintes présentent des phases d''incontinence, 10 à 20% sont incontinentes après l''accouchement et un dixième d''entre-elles le resteront (les statistiques sont extrêmement divergentes selon les études, certaines étant beaucoup plus pessimistes). C''est le premier accouchement qui fait le plus de lésions au niveau de la statique pelvienne (système ligamentaire et du plancher musculaire. Pendant la grossesse, l''imprégnation hormonale progestative, l''augmentation du volume utérin et la distension musculaire malmènent le système de suspension et la tonicité du périnée.

La césarienne n'est pas une protection absolue. Une mauvaise statique aggrave les résultantes de poussée vers l''avant, au niveau de la paroi antérieure du vagin qui est le hiatus (déhiscence) uro-génital. Il n''y a pas de muscle sous la vessie qui peut facilement descendre vers le vagin. La musculature périnéale ne peut donc pas compenser ce prolapsus qu''il faudra absolument prévenir.

La pratique sportive peut être également délétère pour la statique pelvienne et multiplier par 3 à 5 le risque d''incontinence urinaire d''effort, en dehors même de la maternité. Si les poussées abdominales ne sont pas bien dirigées et se répercutent sur la paroi antérieure du vagin, il y aura prolapsus.

Près de la moitié des femmes pratiquant un sport de façon intensive ont eu des fuites urinaires...

Les sports à plus grand risque sont ceux avec sauts, abdominaux ou tractions de charge  : course à pieds, haies, trampoline, volley, handball, arts martiaux, gymnastique... Tandis que la marche, la natation et le vélo sont beaucoup moins néfastes. Près de la moitié des femmes pratiquant un sport de façon intensive ont eu des fuites urinaires.

Le renforcement abdominal qui accompagne tous les entraînements est particulièrement en cause.

Dans un tout autre registre, le surpoids contribue, lui aussi, à la pression abdominale et favorise l'altération des muscles pelviens. La constipation, avec efforts de poussée et la toux chronique sont les autres causes de prolapsus et d''incontinence.

IV- Prévention de l''incontinence urinaire d''effort

La prise en charge devrait intervenir au plus tôt : information et prise en charge des jeunes filles qui pratiquent à haut niveau, adaptation de l'entraînement sportif et un renforcement musculaire adapté.

V- Traitements de l''incontinence urinaire d''effort

1- Techniques comportementales

Les techniques comportementales sont surtout indiquées dans les incontinences d''urgences afin de déprogrammer la vessie, d''apprendre la relaxation, de régler les habitudes de boisson et de miction. Ces techniques demandent généralement l''accompagnement d'un spécialiste kinésithérapeute ou psychothérapeute relaxologue.

2- La rééducation musculaire

Ce sont les techniques de rééducation qui renforcent les muscles du périnée. La base commune est la contraction préconisée par Kegel, qui consiste à essayer de retenir les urines et les gaz en serrant les muscles autour des sphincters.

Il existe plusieurs variantes :

  • Le biofeedback : il s''agit de faciliter la prise de conscience de la contraction et de la détente des muscles périnéaux soit par le contrôle sur les doigts du thérapeute, soit à l''aide d''électrodes intra-vaginales. Celles-ci sont reliées à un écran qui permet de suivre la force et la durée des contractions, la fatigabilité, la qualité de la relaxation.
  • L''électro stimulation : la sonde intra-vaginale (ou rectale) est munie de capteurs mais permet aussi de faire passer des courants électriques entraînant la contraction des muscles du périnée. L''électrode est reliée à l''écran pour enregistrer le travail. Cette stimulation est, bien entendu, indolore. Elle est réservée aux personnes qui n''obtiennent pas de réponse suffisante lors de contractions actives.   Il existe des appareils pour le travail à domicile, avec le danger d''un travail sans contrôle et sans compréhension. La présence d''un thérapeute « coach du périnée » reste fondamentale !
  • Divers accessoires intra-vaginaux sont proposésdes cônes (poids ovoïdes munis d''une ficelle) à garder pendant quelques dizaines de minutes tout en faisant son ménage... Des boules de geisha « médicalisées ». Ils peuvent compléter une rééducation bien intégrée.
  • Les approches globales. Elles intègrent le périnée à l''ensemble du corps et le font travailler dans une mobilité globale, au lieu de se focaliser sur une musculation segmentaire, dissociée, et dans une seule position (couchée qui plus est) !   Ces méthodes sont actuellement en plein développement. Nous présentons ici les bases de la plus ancienne et la plus élaborée, l''Approche Posturo Respiratoire   APOR (premier film : le périnée féminin, éléments de prévention des prolapsus 1984, puis «  mini traumatisme abdomino-périnéaux au quotidien » 1995, premier livre présentant cette globalité «  Bien être et maternité  » 1996, puis «  abdominaux arrêtez le massacre » 2003).

3- Les traitements médicamenteux

Les anticholinergiques antagonistes des récepteurs muscariniques de la vessie ont une efficacité incontestable dans le traitement de l''incontinence urinaire. L'oxytynine (Ditropan, Driptane...) est le plus ancien et le plus utilisé.

La toltérodine (Détrusitol) est plus récente. Le chlorure de trospiuim (Céris), récemment commercialisé, a l'avantage de ne pas passer la barrière hémato-encéphalique. Il est particulièrement intéressant chez la personne âgée.

La solifénacine (Vésicare) est un inhibiteur compétitif des récepteurs muscariniques.

Il est à noter de nombreux effets secondaires des anticholinergiques (sécheresse buccale, dyspepsie, constipation, nausée, troubles de la vue...) qui conduisent fréquemment à l''abandon du traitement. L''oestrogénothérapie locale peut être utile chez la femme ménopausée présentant des troubles trophiques en association à la rééducation ou avant une chirurgie. Le duloxétine, inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, n''a pour l'instant pas d''autorisation de mise sur le marché (AMM) en France dans le cadre de l''incontinence urinaire.

4- Les traitements chirurgicaux

Ainsi, les traitements chirurgicaux de l''incontinence urinaire d''effort de la femme dans le cas d''hyper-mobilité urétrale, ont pour but de repositionner le col et l'urètre moyen en position anatomique, mais aussi d''instaurer un nouveau support synthétique sous l'urètre à la manière d''un hamac.

Aujourd'hui plusieurs techniques existent et ont pour but de pallier à la « faiblesse » de ce hamac dans sa fonction originelle en plaçant une bandelette sous l''urètre qui désormais, assurera la fonction de soutien. La bandelette se présente sous la forme d''une bande d''un mono-filament tricoté ou multi-filaments de polypropylène. Cette petite bande s''apparentant à une bande de tissu auto-agrippante. Le matériau utilisé par les industriels permet une très bonne tolérance de la part des patients.

La pose d''une bandelette est un acte chirurgical qui peut être réalisé sous anesthésie locale ou générale selon l''avis du chirurgien et des souhaits de la patiente. La durée de la pose est en moyenne d''une demi-heure et l''hospitalisation est de l''ordre de 24 à 48 heures.

Cette opération nécessite un bilan préopératoire et éventuellement un bilan urodynamique afin de confirmer que la bandelette est la solution la mieux adaptée à la pathologie que présente la patiente.

5- Les compléments mal connus

Pour améliorer la statique par un placement correct du bassin (contre nutation sacrée) sans utilisation des grands droits, limiter la pression sur le plancher pelvien, l''hypermobilité sacro-iliaque et de la symphyse, soutenir l''action des ligaments utero-sacrés et du transverse abdominal inférieur, il existe une ceinture pelvienne. Le monde médical, par méconnaissance confond ce gainage du bassin (comparable au centre de force des arts martiaux), avec une ceinture abdominale ou lombaire sur laquelle on s''appuie.

Elle est particulièrement utile pendant la grossesse mais surtout après, en raison du déséquilibre brutal qui caractérise cette période : perte de poids brutale, hyperlaxité hormonale, sangle abdominale « trop grande », ligaments utérins allongés, volume utérin important... Les postures verticales et les portages sont particulièrement délétères à cette période pour la statique abdomino-périnéale.

Pour que les jeunes mamans puissent bouger sans altérer leur potentiel de récupération, la ceinture est un outil très adapté, facile d''utilisation (sur les vêtements), gérée par la maman en fonction de ses sensations. (Ceinture physiomat, voir www.physiomat.com)

6- Les nouveaux pessaires

Les pessaires avaient la réputation d''être réservés aux vieilles dames inopérables et peu mobiles. Il s''agissait (ils existent encore mais sont très peu utilisés, la chirurgie étant beaucoup plus facile aujourd''hui) d''anneaux, type anneaux de rideau, en plastique dur, que le médecin introduisait au fond du vagin pour empêcher l''utérus de descendre.

Les pessaires cubes, ou pessaires de jour, de forme cubique, comportant des alvéoles sur chaque face, sont souples et doivent être placés par la femme elle-même en fonction des besoins.

Les jours où elle ressent une pesanteur, la sensation d'une « boule dans le vagin », les jours où elle doit être beaucoup debout, porter des poids, faire du sport, elle le rentre comprimé entre ses doigts au plus profond qu'elle peut, puis laisse l''expansion amener les alvéoles au contact des parois vaginales où elles se « ventousent ». L''utérus ne descend plus, la vessie et le rectum sont contenus aussi.

Elle doit le retirer tous les soirs, sans tirer sur la ficelle qui n''est qu''un guide (il faut une séance d''apprentissage). Ces cubes sont bien connus en Suisse, Allemagne, Canada Anglophone, et sont utilisés chez des femmes jeunes, parfois même avant qu''elles aient eu des enfants... Pour pratiquer une activité physique par exemple.

Ils sont parfois efficaces pour l''incontinence d'effort, mais c''est variable en fonction des femmes. En revanche ils évitent l''aggravation des prolapsus débutants et sont donc palliatifs mais aussi préventifs sur les terrains à risque.

Ils permettent une bonne qualité de vie sans chirurgie précoce, et sont très indiqués quand la femme envisage d''avoir des ou d''autres enfants.

Cet article a pour vocation d'informer son lectorat : de donner des informations et des conseils pratiques. Les sources de recommandation sont : Le Ministère de la Santé et des Sports, le SEMC (Sport, Éducation, Mixités, Citoyenneté), et CREPS sud-est. Cet article ne peut en aucun cas se substituer à une consultation ou à une prescription médicale.

La rédaction d'AvisdeMamans Publié le 1 avril 2013 Par La rédaction d'AvisdeMamans
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